Richiesta di invito e dichiarazione sostitutiva 

Al Comune di Olbia

	Servizio Turismo e Spettacolo, Biblioteca 
	Civica Simpliciana e Scuola Civica di 
	Musica del Comune di Olbia
Trasmessa al seguente indirizzo PEC					protocollo@pec.comuneolbia.it

AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI QUALIFICATI DA INVITARE ALLE PROCEDURE EX ART. 1 CO. 2 LET. A) DELLA L. N. 120/2020 S.M.I, CHE VERRANNO ATTIVATE PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA STRAORDINARIA DI LIBRI PER LA BIBLIOTECA CIVICA SIMPLICIANA DI OLBIA, MEDIANTE IL RICORSO AL FONDO EMERGENZE IMPRESE E ISTITUZIONI CULTURALI  A SOSTEGNO DEL LIBRO E DELL’INTERA FILIERA DELL’EDITORIA LIBRARIA D.M. N. 191/2021

RICHIESTA DI INVITO

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________ il ______________________________________
codice fiscale_________________________________________________________________________________________
residente a___________________________________________________________________________________________
in Via_____________________________________________________ n°_______________________________________
in qualità di (indicare con una croce la voce che interessa)
o	Titolare
o	Legale Rappresentante
o	Procuratore (come da procura generale/speciale in data ______________ a rogito del notaio __________________________________ rep. n° _______________________________________________________
(che si allega in originale o in copia conforme), della ditta _____________________________________________________ con sede legale in __________________________ via ___________________________________________________________________n°________________________
       Partita Iva _______________________________________________________________________________________
codice fiscale_____________________________________________________________________________________
numero di telefono _______________________________________________________________________________
numero di fax ___________________________________________________________________________________
e-mail __________________________________________________________________________________________
pec_____________________________________________________________________________________________
o	quale singolo
con riferimento alla fornitura straordinaria di libri per la Biblioteca Civica Simpliciana di Olbia, mediante il ricorso al fondo emergenze imprese e istituzioni culturali  a sostegno del libro e dell’intera filiera dell’editoria libraria di cui all’articolo 183 comma 2 del decreto-legge 19 maggio 2020 n. 34, come previsto dal D.M. n. 191/202,
PRESO ATTO

delle disposizione e condizioni contenute nell’Avviso di manifestazione di interesse, approvato con determinazione e del Dirigente del Settore Attività Produttive, Turismo e Personale n.  3149 del 26.7.2021, 
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., nonché delle conseguenze amministrative (decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato) ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. , che i fatti, stati e qualità riportati corrispondono a verità,
DICHIARA

 (barrare le caselle)
•	di essere interessato ad essere invitato ad una delle procedure per l’affidamento della fornitura straordinaria di libri di libri per la Biblioteca Civica Simpliciana di Olbia, gravanti sul fondo emergenze imprese e istituzioni culturali a sostegno del libro e dell’intera filiera dell’editoria libraria D.M. n. 191/2021, che verranno attivate dal Comune di Olbia; 
•	di essere in grado di eseguire la fornitura straordinaria di libri, per la Biblioteca Civica Simpliciana di Olbia applicando la seguente percentuale di sconto su tutti i prodotti, di cui all’art. 3 del predetto Avviso:
A.	Percentuale sconto (da indicare in cifre e in lettere)  applicato sul prezzo di copertina dei libri oggetto delle successive forniture straordinarie per la Biblioteca Civica Simpliciana di Olbia: 
%_____________________________LETTERE _______________________________________________
COSTI RELATIVI ALLA SICUREZZA (IMPRESA): 	€ ___________LETTERE ______________________
•	di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle modalità, condizioni e termini cui saranno assoggettati i futuri ordinativi di spesa per i prodotti in argomento;
•	di aver tenuto conto altresì, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza, di assistenza e contrattuali, previsti dalle normative vigenti; 
•	che l’offerta rimarrà fissa ed invariabile per un periodo pari a 180 giorni dalla scadenza del termine per la sua presentazione;
tutto ciò premesso, 
DICHIARA CHE I FATTI, STATI E QUALITÀ IN SEGUITO RIPORTATI CORRISPONDONO A VERITÀ:
•	di essere iscritto nel registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura ai sensi dell’art. 83, comma 1, lett. a) del D.Lgs. 50/2016 s.m.i., per il commercio al dettaglio di libri nuovi in esercizi specializzati, con codice ATECO principale 47.61;
•	di aver sede legale od operativa, nel territorio della Provincia di Sassari;
•	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.;
•	di non aver conferito incarichi professionali né concluso alcun contratto di lavoro subordinato o autonomo ad ex-dipendenti della S.A. che hanno cessato il rapporto di lavoro con tale Ente da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultimo ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.;
•	di non avere procedimenti contenziosi in corso con il Comune di Olbia e di non essere insolvente a qualsiasi titolo nei confronti dello stesso.

IL SOTTOSCRITTO________________________________________ NATO A_______________________________
IL______________________ NELLA SUA QUALITA’ DI _______________________________________________
Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..
DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/200 e s.m.i., che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità.

LUOGO E DATA                                                       	FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE 
_______________________                                    _______________________________________________________

N.B.
•	qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata alla presente istanza, copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui si evincano i poteri di rappresentanza.