Al COMUNE DI OLBIA
Settore Servizi alla Persona,
 Via Capoverde, n. 1
 07026 OLBIA

Servizio Assistenza Scolastica Disabili ai sensi della L.R. 23/2005

Il/La Sottoscritto/a ____________________________________________________________

Nato/a  a ________________________________________il __________________________

Residente a ______________________________ (    ) in via __________________________ 

Telefono abitazione ______________________ Telefono cellulare______________________

C H I E D E    P E R  

_________________cognome e nome ____________________________________________
  (relazione di parentela)

nato/a ____________il _______________ residente_________ (  )Via ____________________  

Il Servizio di Assistenza Scolastica Disabili ai sensi della L. R. n° 23/2005.

Scuola Statale frequentata: 
•	MATERNA ____________________________________Classe ________________
•	ELEMENTARE ________________________________Classe_________________
•	MEDIA________________________________________Classe_________________
Tipo Assistenza:

•	SPECIALISTICA 
•	TUTELARE

Allega la seguente documentazione:
•	certificato medico rilasciato dai servizi specialistici della A.S.L.; 
•	verbale di invalidità civile;
•	verbale di riconoscimento dell’handicap grave ai sensi della Legge n.104/92;
•	altro_____________________________________________________

N. B. leggere e sottoscrive l’informativa sul trattamento dei dati nell’ultima pagina 

Olbia, lì ________________                                          Firma del/la richiedente   
                                                                        
                                                                                  _______________________________

Modulo messo a disposizione dal Comune di Olbia – Settore Servizi alla Persona. Art.57 CAD. Servizio Sociale- Tel.0789/52172 

INFORMAZIONE E ACCESSO AI DATI PERSONALI
Regolamento UE 2016/679 – Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati

I dati personali forniti saranno trattati esclusivamente per  le finalità relative al presente procedimento, con le modalità e nei limiti stabiliti dal vigente Regolamento UE 2016/679  del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.
Il trattamento dei dati sarà effettuato mediante strumenti informatici oltre che manuali e su supporti cartacei, ad opera di soggetti appositamente incaricati.
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________________esprime il proprio consenso al trattamento dei propri  dati personali per le finalità relative al presente procedimento, con le modalità e nei limiti previsti dal vigente Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati – Regolamento UE 2016/679  del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

Olbia li                                                            

                                                                                            Firma per accettazione

                                                                                      _________________________