CARTA LIBERA
(Dichiarazioni sostitutive esenti da imposta di bollo ex art. 37 D.P.R. 445/2000)

Al Comune di Olbia

Servizio Turismo e Spettacolo, Biblioteca 
Civica Simpliciana e Scuola Civica di 
Musica del Comune di Olbia
Trasmessa al seguente indirizzo PEC			protocollo@pec.comuneolbia.it

Oggetto: avviso di manifestazione di interesse finalizzato all’individuazione del soggetto interessato a collaborare con l’Ente, per la gestione e organizzazione delle attività didattiche e artistiche della Scuola Civica Simpliciana, per gli anni scolastici 2021/2022 - 2022/2023 - 2023/2024, previo sottoscrizione di apposita convenzione ex art. 56 D.Lgs. n. 117 del 3 luglio 2017 e art. 11 della L. 241/1990.

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ il _____________________________________
codice fiscale____________________________________________________________________________
residente a__________________________________________________________________________________
in Via_____________________________________________________ n°___________________________
in qualità di (indicare con una croce la voce che interessa)
o	Legale Rappresentante
o	Presidente
o	Procuratore (come da procura generale/speciale in data ______________ a rogito del notaio __________________________________ rep. n° __________________________________________
(che si allega in originale o in copia conforme), 
della APS/ODV ________________________________________ con sede legale in ____________________ via _________________________________________________________n°________________________
Partita Iva ____________________________ Codice fiscale ________________________________________ numero di telefono ________________________________ e-mail _______________________________ pec______________________________________
con la presente, manifesta il proprio interesse a collaborare con l’Ente, per la gestione e organizzazione delle attività didattiche e artistiche della Scuola Civica Simpliciana, per gli anni scolastici 2021/2022 - 2022/2023 - 2023/2024, previo sottoscrizione di apposita convenzione ex art. 56 D.Lgs. n. 117 del 3 luglio 2017 e art. 11 della L. 241/1990 e a tal fine, 
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., nonché delle conseguenze amministrative (decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato) ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.,
DICHIARA
che i fatti, stati e qualità riferiti alla ASP/ODV rappresentata, in seguito riportati corrispondono a verità:

□	di essere in regola con la propria posizione fiscale e contributiva;
□	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.;
□	di non trovarsi in alcuna delle condizioni dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;
□	di non aver conferito incarichi professionali né concluso alcun contratto di lavoro subordinato o autonomo ad ex-dipendenti della S.A. che hanno cessato il rapporto di lavoro con tale Ente da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultimo ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.;
□	di applicare per il proprio personale dipendente, le disposizioni previste dal Contratto collettivo di lavoro __________________; 
□	di essere iscritto al seguente albo / registro regionali nazionale di riferimento, nella fase transitoria per l’operatività del Registro unico nazionale del Terzo settore previsto dal D.Lgs n. 117 del 3/7/2017, __________; 
□	di essere in possesso dei requisiti di capacità tecnico professionale previsti all’art. 5, let. b, dell’avviso di manifestazione di interesse, avendo svolto nel triennio 2017-2018-2019, i seguenti servizi / attività:
o	________________________, nel / il ________ , in favore di __________________, sostenendo spesa pari a € ________________________ ;
o	________________________, nel / il ________ , in favore di __________________, sostenendo spesa pari a € ________________________ ;
o	________________________, nel / il ________ , in favore di __________________, sostenendo spesa pari a € ________________________ ;
o	Ecc.
□	di accettare tutte le condizioni indicate nel presente Avviso di manifestazione di interesse e nella bozza di convenzione ad esso allegata;
□	di essere immediatamente disponibile all’espletamento dei servizi ed all’inizio degli stessi;
□	di essere iscritto all’albo / registro regionale / nazionale, con numero di registrazione _____________ del ________;
□	di svolgere i servizi e attività negli ambiti della organizzazione e realizzazione di attività educative, didattiche, artistiche o di promozione della cultura musicale o similari, dall’anno ___________ ;
□	di poter impiegare nei servizi / attività oggetto di avviso/convenzione, n. ___ di personale volontario e n. ___ di personale dipendente; 
□	di essere in grado di svolgere i seguenti servizi / attività, in aggiunta a quelli previsti dalla bozza di convenzione allegata all’avviso in argomento:
o	(descrizione del servizio/attività ritenuti migliorativi)_______________________________;
o	(descrizione del servizio/attività ritenuti migliorativi)_______________________________;
o	(descrizione del servizio/attività ritenuti migliorativi)_______________________________;
o	Ecc.
□	di aver sostenuto nel triennio 2017/2019 per lo svolgimento della propria attività una spesa complessiva di € _____________;
□	in merito al trattamento dei dati personali,con la firma del presente documento il sottoscritto dichiara altresì, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali contenuta nell’allegato P e di essere consapevole che i dati personali, anche giudiziari, raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente procedura e per le finalità ivi descritte, e di essere stato informato circa i diritti di cui agli artt. da 15 a 23 del Regolamento UE n. 2016/679. Si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro Dati personali da parte del Comune di Olbia per le finalità descritte nell’informativa. 

IL SOTTOSCRITTO________________________________________ NATO A_______________________________
IL______________________ NELLA SUA QUALITA’ DI _______________________________________________
Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..
DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/200 e s.m.i., che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità.

LUOGO E DATA                                                       	FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE 
_______________________                                    _______________________________________________________
N.B.
•	qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata alla presente istanza, copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui si evincano i poteri di rappresentanza.